单位名称

单位法定代表人

本人签字

职务职称

民 族

性别

党派

出生年月

身份证号

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单位法人简历：

单位业务范围

团体会员数（人）： 其中：高级职称（人）： 中级职称（人）：　其他（人）:

单位简介：

申请单位意见：

负责人签章       　　　　　　　　　 单位公章      

 　　年   月    日                    　　　年   月   日

学会审查意见：

 负责人签章                           学会公章

年    月    日                           年   月   日

姓 名

性别

出生日期

民族

照

片

籍 贯

文化程度

党派关系

工作单位与职务

技术职务

兼任职务

最后学历

专　　业

专长

掌握何种外语

通讯地址

电 话

主

要

经

历

有何主要科学技术工作成果及著作

受过何种

奖  　励